Das Thema Fehlverhalten wird von Jahr zu Jahr präsenter, die Ideen dafür immer kreativer. Die Behandlungsausgaben nehmen zu, die Betrügereien ebenfalls. Grund genug für BITMARCK, sich gemeinsam mit den Krankenkassen in der Data.Science.Factory möglichen Themenfeldern im Kontext Falsch­abrechnungen und Betrug intensiv zu widmen. Herauskristallisiert haben sich zwei Projekte, die sich mittlerweile in der konkreten Produktentwicklung befinden: bitDetect_Heilmittel und bitDetect_AAG.

„Die Heilmittelausgaben wachsen stetig“, „Unsere Datenbasis reicht nicht aus“, „Ich kann nur externen Hinweisen nachgehen“ – all diese Aussagen fielen im Zuge der Anomalie­erkennung Heilmittel von den beteiligten Fehlverhaltensbeauftragten der Krankenkassen im Rahmen des Projekts. Die tatsächliche Erkennungsquote liegt mit 0,023 Prozent aufgedeckter Fehlverhalten weit unter dem, was möglich wäre – und bestätigt die Annahmen der Fehlverhaltens­beauftragten. Mit bitDetect_Heilmittel soll die Vernetzung und gemeinsame Bekämpfung von Fehlverhalten deutlich fokussiert und vorangetrieben werden.

Kassenübergreifende Analysen im Leistungsbereich der Heilmittel

bitDetect_Heilmittel befasst sich mit kassen­übergreifenden Analysen im Leistungsbereich der Heilmittel – zunächst eingegrenzt auf Physiotherapeuten. Verwendet werden die TP5-Daten (sonstige Leistungserbringer) auf Basis abgerechneter Leistungen sowie pseudonymisierte Versichertenstammdaten. Die Ergebnisse aus den Analysen werden anschließend kassen­individuell bereitgestellt. Zugriff erhalten ausschließlich die Fehlverhaltensbeauftragten der Krankenkassen im Rahmen von § 197a SGB V zur Bewertung und Prüfung der Auffälligkeiten. Konkret untersucht werden in der Produktentwicklung drei verschiedene Szenarien: 

  1. Bestimmte Leistungen verlangen Qualifikations­nachweise, die im Heilmittel-­Leistungserbringer-Verzeichnis (HLV) aufgeführt sein müssen. Hierbei wird geprüft, ob die notwendige oder vergleichbare Qualifikation beim Leistungserbringer vorliegt. 
  2. Auch Hausbesuche werden unter die Lupe genommen. Nicht alle Leistungen können im Rahmen von Hausbesuchen erbracht werden. Es werden unplausible Leistungen im Zusammenhang mit einem Hausbesuch als Auffälligkeiten ermittelt. 
  3. Im Bereich der Scheinabrechnungen geht es um die Prüfung von Abrechnungen, denen keine tatsächliche Behandlung zugrunde liegt. Die Ermittlung erfolgt nicht nach festen Kriterien, sondern nach Mustern zu Leistungserbringern, die bereits nachgewiesene Schein­abrechnungen durchgeführt haben.

Die Fehlverhaltensbeauftragten der Kranken­kassen haben anhand von verschiedenen Kennzahlen die Möglichkeit, die bereitgestellten Ergebnisse zu bewerten und eine Fallakte anzulegen, mit der der Sachverhalt bearbeitet und weiterverfolgt wird. Der große Vorteil: Durch die kassenübergreifenden Analysen aus dem Datenpool der teilnehmenden Krankenkassen lassen sich deutlich mehr Auffälligkeiten finden als aus den Daten einer einzelnen Krankenkasse. Auch eine gemeinsame Bearbeitung unter der Federführung einer Krankenkasse ist problemlos möglich. Derzeit werden in Zusammenarbeit mit unseren Kundinnen und Kunden noch Optimierungen an den Analysen vorgenommen. Auch ein sogenannter Rück­kanal, der die Bewertungen der Auffälligkeiten durch die Fehlverhaltensbeauftragten berücksichtigt und in einem „selbstlernenden“ System bei der nächsten Datenlieferung abschwächt (es liegt kein Fehlverhalten vor) oder verstärkt (es liegt ein potenzielles Fehlverhalten vor), soll
eingebaut werden. 

Aus Anomalie-Erkennung AAG wird bitDetect_AAG

Der Themenkomplex Arbeitgebererstattung bzw. Erstattung nach dem Aufwendungs­ausgleichgesetz (AAG) ist ein kleines Thema – mit größeren wirtschaftlichen Auswirkungen. So unterlaufen beispielsweise bei der Arbeitgebererstattung viele Fehler. Die antrags­bezogenen Prüfungen sind zwar gut und hilfreich, ermöglichen aber nicht den gemeinschaftlichen Blick auf den Antrag, der durch die Verwendung in Informationen mehrerer Krankenkassen möglich ist. Mit bitDetect_AAG wollen wir eine kassenübergreifende Anomalie-­Erkennung entwickeln. Die Prüfung basiert auf historischen AAG-Anträgen der letzten fünf Jahre, aus Informationen aus dem zentralen Datawarehouse von BITMARCK und aus öffentlichen Quellen. Die Ergebnisse bewirken, dass zum einen die Dunkelver­­ar­beitung für auffällige AAG-Anträge gestoppt werden kann und zum anderen die Informationen kassenindividuell über ein Zusatzfenster in BITMARCK_21c|ng bereitgestellt werden können. Zugriff auf diese Ergebnisse sollen alle Nutzerinnen und Nutzer erhalten, die bei Krankenkassen die Arbeitgebererstattungen bearbeiten. 

Um Anomalien aufdecken zu können, wurden zunächst anhand eines Musterfallkatalogs und im Laufe des Projekts durch Erfahrungen der mitarbeitenden Krankenkassen Prüfregeln aufgestellt. Diese erhielten einen Einzelscore und wurden entsprechend der Fachlichkeit und Dringlichkeit priorisiert. Aus diesem Zusammenspiel und der Anzahl auffälliger Prüfregeln pro Antrag setzt sich ein Gesamtscore zusammen. Anhand der Höhe des Gesamtscores wird entschieden, ob die Dunkelverarbeitung gestoppt werden soll. Die Nutzerinnen und Nutzer erhalten im Zusatzfenster in BITMARCK_21c|ng Informationen darüber, was zum Stoppen der Dunkelverarbeitung geführt hat. Hierbei werden der Gesamtscore, Anzahl Showstopper, Hinweistexte und Handlungsempfehlungen dargestellt. Zwar werden diese bei BITMARCK bereits übergreifend geprüft, jedoch werden keine spezifischen Informationen an andere Krankenkassen weitergegeben. Zurzeit werden neben der Darstellungsform auch die bestehenden Prüfregeln optimiert und neue Prüfregeln erstellt. Auch werden erste Ideen eines direkten Rückmeldewegs über das Produkt besprochen. 

Umfassende datenschutzrechtliche Bewertung erstellt 

Ausdrücklich unterstützt werden diese Produktentwicklungen durch den GKV-Spitzen­verband, durch verschiedenste Datenschutzbeauftragte der Krankenkassen und durch den BKK-Dachverband. Natürlich wird auch der Themenbereich Datenschutz im Zuge der Entwicklung genau betrachtet: Gemeinsam mit den Juristen und Datenschutzbeauftragten von BITMARCK wurde daher bereits eine umfassende datenschutzrechtliche Bewertung
erstellt und dem Bundesamt für soziale Sicherung (BAS) vorgelegt. Eine Einschätzung des BAS steht zum Zeitpunkt der Drucklegung noch aus.

Gute Entwicklungsperspektiven für beide Produkte

Für bitDetect_Heilmittel gibt es bereits zahlreiche Erweiterungsperspektiven. Zum einen liegen schon konkrete Ideen zur Analyse weiterer Verdachtsszenarien vor, zum anderen bildet die erste Version noch nicht den gesamten
Leistungsbereich der Heilmittel überhaupt ab. Momentan betrachtet das Vorhaben nur die Physiotherapeuten, sodass auch eine Erweiterung auf Ergotherapie, Logopädie oder Podo­logie denkbar und realistisch erscheint. Viel Entwicklungspotenzial bietet auch bitDetect_AAG, bei dem auch nach der Inbetriebnahme die enge Zusammenarbeit mit den Krankenkassen fortgeführt wird. Fachliche Anforderungen und individuelle Konfigurationen werden weiter umgesetzt, und auch die Anbindung an BITMARCK_21c|ng soll weiter ausgearbeitet werden. Weiterführende Informationen zu beiden Produkten finden Sie in unserem Kundenportal.