Wer die Datengrundlagen des Morbi-RSA erklären möchte, der kommt um § 267 Absatz 4 Satz 2 SGB V nicht herum. Denn diese Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes bildet die Grundlage für die Datenmeldungen zum Morbi-RSA – und diese aus den Kassen­systemen wie BITMARCK_21c|ng erzeugten Daten­meldungen sind wiederum die Grundlage zur finalen Berechnung des Morbi-RSA. Besagte Bestimmung wird vom GKV-Spitzenverband meist Endes des Jahres vorgenommen und ist immer vom 15. April des folgenden Jahres bis zum 14. April (Schlüsseljahr) des darauffolgenden Jahres gültig. Die Bestimmung wird im Vorfeld in Zusammenarbeit mit den Kassenartenvertretern ausgearbeitet – und anschließend vom Vorstand des GKV-Spitzenverbandes beschlossen.

Das Morbi-RSA-Datenjahr beginnt demzufolge jeweils im April für die Krankenkassen mit der Abholung des sogenannten Pseudonymi­sierungs­schlüssels. Dieser muss von den Kranken­kassen vom 15. April bis zum 15. Mai eines Jahres online vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bezogen werden und besteht aus zwei Teilen: dem kassen­ein­heitlichen und dem kassenindividuellen Schlüssel. Er dient zur einheitlichen Verschlüsselung der KV-­Nummern – damit wird gewährleistet, dass sämtliche Datenmeldungen eines Meldejahres mit­einander verknüpft werden können.

Alles beginnt mit der Korrekturmeldung…

Die erste Meldung eines jeden Morbi-­RSA-Jahres ist die sogenannte Korrekturmeldung – hier in aller Kürze die wichtigsten Fakten:

  • Die Korrekturmeldung hat bis zum 31. Mai zu erfolgen.
  • Sie bezieht sich auf das Meldejahr minus 2 Jahre. Im Meldejahr 2023 wurde die Korrekturmeldung beispielsweise für das Berichtsjahr 2021 gemeldet.
  • Die Korrekturmeldung umfasst folgende Satzarten (SA): SA100 (Versicherten­stammdaten), SA400 (Daten der Arznei­mittelversorgung), die SA500 (Diagnosen der Kranken­hausversorgung) und SA600 (Diagnosen der ambulanten ärztlichen Versorgung).

Die Satzart 100 ist das Herzstück der Morbi-RSA-Datenmeldung.

Alle Pseudonyme, die in den anderen 3 Satzarten gemeldet werden, müssen auch in der SA100 vorhanden sein. Die Versicherteninformationen in der SA100 um­fassen beispielsweise das Geburtsjahr, das Geschlecht, die Anzahl der Versicherten­tage sowie Anzahl der Erwerbsminderungs­­­rententage oder die Versichertentage im Ausland.

  • Die SA400 beinhaltet neben dem Versichertenpseudonym das Ver­ordnungsdatum, die Pharma­zentralnummer sowie die Anzahl der Einheiten oder den Faktor.
  • In der SA500 werden das Versichertenpseudonym, der Entlassungsmonat, der Fallzähler, die kodierte Diagnose, die Lokalisation, die Art der Diagnose (Haupt- oder Nebendiagnose) und die Art der Behandlung gemeldet.
  • Die SA600 umfasst neben dem Versichertenpseudonym das Leistungsquartal, die kodierte Diagnose, die Quali­fizierung, die Lokalisation, den Datenweg und die Vertragsnummer.

…auf die Korrekturmeldung folgt die Erstmeldung…

Nach der Korrekturmeldung ist bis zum 31. Juli die Erstmeldung abzugeben, diese umfasst das
Meldejahr minus ein Jahr. Neben den Satzarten 100, 400, 500 und 600 sind zur Erst­meldung auch die …

  • SA303 (zeitraumbezogene beitragspflichtige Einnahmen je Versicherten),
  • SA304 (fallbezogene Leistungsaus­gaben für Krankengeld),
  • SA700 (personenbezogene berück­sichtigungsfähige Leistungsausgaben),
  • SA703 (personenbezogene berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben – netto),
  • SA821 (Meldung der Zusatzbeitrags­sätze und Mitgliederzahlen zur Durchführung des Einkommensausgleichs) und die …
  • SA831 (Vorsorgepauschale) zu erfassen.

Nach der Erstmeldung erfolgt bis zum 15. August die Meldung der Satzart 111 Z1, die sogenannte Halbjahres­meldung. Hierbei werden die Versichertenangaben vom 01. Januar bis 30. Juni des jeweiligen Meldejahres gemeldet. Von der SA100 unterscheidet sich die SA111 Z1 nur dadurch, dass zum Beispiel die Angaben zur Erwerbsminderung, zur Kostenerstattung sowie zur Auslands­versicherung fehlen. Das neue Kalenderjahr startet im Morbi-RSA dann mit der Meldung der Satzart 111 Z2. Dabei werden die Versichertenstamm­daten genau wie in der SA111 Z1 gemeldet, der Meldezeitraum umfasst aber das gesamte Meldejahr. Die SA111 Z2 muss bis zum 15. Februar abgegeben werden.

…der Abschluss: Die Meldung zum Ende des Schlüsseljahres

Die letzte Meldung des Schlüsseljahres muss zum 31. März erfolgen. Hierbei ist die Satzart 110 (Korrekturmeldung der Versichertenstammdaten) des Berichtsjahres und des Berichtsjahres minus 1 abzugeben. Die SA110 der Berichtsjahre 2021 und 2022 müsste somit beispielsweise zum 31. März 2024 gemeldet werden. Übrigens: Im Gegensatz zur SA100 wird das Kenn­zeichen zur extrakorporalen Blutreinigung in der Satzart 110 nicht gemeldet – ansonsten entsprechen beide Satz­arten einander.

Zusätzlich zu den Versichertenstammdaten werden die SA713 und die SA832 gemeldet. Beide Korrektur­meldungen umfassen das Berichtsjahr – in obigem Beispiel das Jahr 2022.

  • Die SA713 bildet als Korrekturmeldung zur SA703 die Grundlage zur Ermittlung der Erstattungen aus dem Risiko­pool für die Krankenkassen (siehe hierzu auch den Artikel Morbi-RSA erklärt). Eine Neumeldung der Ausgaben im März ist notwendig, weil oftmals zum Zeitpunkt der Erstmeldung noch nicht alle Ausgaben­informationen vorliegen.
  • Die SA832 ist die Korrekturmeldung der Vorsorge­pauschale – hier werden alle Felder wie in der SA831 gemeldet.

Sowohl für die SA713 als auch für die SA832 gilt, dass alle Versichertenpseudonyme, die in den jeweiligen Satzarten gemeldet werden, auch in der SA110 vorhanden sein müssen.

Mit diesen letzten vier Satzarten enden das Bestimmungsjahr und die Daten­meldung – bis es wieder mit einem neuen Bestimmungsjahr von vorne losgeht.

Morbi-RSA-Datenmeldung auf einen Blick

Kurz erklärt: Wer prüft eigentlich die Satzarten – und wie oft muss das sein?

Zur Gewährleistung der Korrektheit der von den Krankenkassen gemeldeten Satzarten führt das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) regelmäßig Prüfungen durch. Die Verfahren sind in der Datenbestimmung zur Prüfung nach § 20 Abs. 2 Satz 3 RSAV beschrieben. Alle drei Jahre werden die Satzarten 100, 400, 500 und 600 geprüft. Das BAS zieht eine Stichprobe von den gemeldeten Versicherten, für diese muss die Richtig­keit der gemeldeten Versichertenzeiten und der gemeldeten Diagnose bzw. Pharmazentral­nummer (PZN) belegt werden. Die Prüfung der Diagnosen und PZN erfolgt haupt­sächlich automatisiert. Dazu melden die Kranken­kassen der BITMARCK die sogenannten Prüfsatzarten, welche die gemeldeten Diagnosen/PZN der Krankenkassen enthalten. Diese werden anschließend mit den original gelieferten TP-Leistungsdaten verglichen. Dabei wird in etwa 99% der Fälle eine korrekte Diagnose bestätigt. Die verbleibenden Diagnosen können im zweiten Schritt in der Regel manuell belegt werden.

Fazit

Der vorliegende Artikel zeigt: Die Mechanik des Morbi-RSA ist sehr kompliziert, und auch die Datenmeldungen sind ziemlich aufwändig. Erschwerend kommt hinzu, dass immer wieder neue Satzarten aufgenommen werden, wodurch die Komplexität (aber auch die Büro­kratie) des gesamten Verfahrens weiter zunimmt. Um dabei den Durchblick zu bewahren und korrekte Ergebnisse zu liefern, bedarf es einer hohen fachlichen Expertise – an dieser Stelle kommt BITMARCK ins Spiel.

Doch welche Rolle spielen wir hierbei eigentlich genau?

Die Datenmeldungen des Morbi-RSA werden im BITMARCK_21c|ng der Kranken­­kassen erzeugt und an BITMARCK als Kopfstelle für das BKK- und IKK-­System gesendet. Hier erfolgt zunächst die Annahme der Datenmeldungen, zudem wird die Korrektheit der Struktur geprüft. Anschließend findet eine inhaltliche Prüfung statt. Die in der Bestimmung vor­geschriebenen Kenn­zahlen werden für jede Kranken­kasse und jede Satzart exakt ermittelt. Die erzeugten Kennzahlen erhalten die Krankenkassen nach erfolgreicher Prüfung über das BITMARCK-Kunden­portal. Bei einer Überschreitung der vorgeschriebenen Grenzen für die einzelnen Kennzahlen erfolgt natürlich eine Benachrichtigung der Krankenkassen. Gut zu wissen: Es besteht immer die Möglichkeit, die Satzarten nach Korrekturen in den Systemen der Krankenkassen neu zu erzeugen und wiederholt an die Kopfstelle zu senden.

BITMARCK bietet seinen Kundinnen und Kunden zudem die Möglichkeit einer Vor­ab­daten­prüfung an: Vor der amtlichen Datenmeldung können die Krankenkassen eine Testmeldung an die Kopfstelle senden und auf diese Weise prüfen, ob die Daten­meldung korrekt ist und die Kennzahlen eingehalten werden. Die amtliche Daten­meldung wird nach der Überprüfung an den GKV-Spitzenverband weitergeleitet. Dieser prüft die Daten für alle gesetzlichen Krankenkassen und fordert bei auffälligen Kennzahlen Begründungen an. Anschließend erfolgt die Weiter­leitung an das BAS, das für die abschließende Berechnung des Morbi-­RSA-Ausgleichs zuständig ist.